Header afbeelding
Geertjesweg 5a 6706 EA Wageningen 0317-412 921

Wijziging doorgeven

Uitschrijving

Uw verzoek tot uitschrijving wordt binnen 5 werkdagen na ontvangst verwerkt. Zorg ervoor dat u uw nieuwe huisarts verzoekt om uw dossier z.s.m. bij ons op te vragen. Zodra wij deze aanvraag ontvangen kunnen wij uw dossier met uw verkregen toestemming direct beveiligd online verzenden. U ontvangt geen persoonlijke bevestiging van uitschrijving.

Overige wijzigingen

Overige wijzigingen zijn bijvoorbeeld: andere apotheek/ nieuw adres/ wijziging verzekeraar/ naamswijziging of geboortemelding. In geval van een wijzigingsverzoek ontvangt u geen bevestiging. Uw aangevraagde wijziging wordt dezelfde werkdag verwerkt.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord